En översikt av schizofreni

Schizofreni är en kronisk och utmanande hjärnsjukdom som fortfarande till stor del är höljd i kontroverser och missuppfattningar.

Mycket av detta härrör mest från det halvdana mediaberättelsen som ger våldsamma och störande konnotationer till det. Med tanke på att denna typ av psykos fortfarande är relativt ovanlig, läser de flesta denna felaktiga och orättvisa framställning snarare än att utmana den genom faktaanalys.

Offentlig fientlighet och misstänksamhet riktad mot schizofreni alienerar människor med sjukdomen ytterligare. I motsats till vad många tror, ​​agerar personer med schizofreni sällan på sina psykotiska tendenser till skada för andra och är mer benägna att skada sig själva än någon annan.

Under längst tid har schizofreni tolkats som ett enkelt fall av multipel eller delad personlighetsstörning, när det i själva verket är mycket mer komplext än så.

Denna typ av reduktionistisk förståelse förstärker föreställningen att schizofrena är störda i en alarmerande grad, saknar grundläggande självkontroll och utgör potentiella hot mot samhället. Det sista som människor med legitima psykiska problem behöver dömas för.

För att uttrycka det korrekt, schizofrena tenderar att sudda ut gränserna mellan vad som är verkligt och vad som är imaginärt, och denna grundläggande oförmåga att skilja mellan rimligt och orimligt ligger i kärnan av denna kognitiva dysfunktion.

Det är den invalidiserande effekten av detta problem som de flesta schizofrena blir oförmögna att hantera sig själva, både personligt och professionellt. Det är säkert att säga att effekten av schizofreni inte är begränsad till patienten utan den påverkar hela familjer såväl som vänner som måste ta på sig uppgiften att ta hand om dem.

Disclaimer: Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom som måste behandlas under sakkunnig övervakning. Därför rekommenderas starkt att tillståndet diagnostiseras och behandlas professionellt så snart som möjligt.

Vem får schizofreni?

Även om schizofreni inte är lika utbredd som andra kända psykiska störningar, är schizofreni fortfarande ett akut psykisk hälsoproblem.

Bland de 23 miljoner patienter som rapporterats globalt verkar förekomsten av schizofreni vara högre bland män (12 miljoner) än bland kvinnor (9 miljoner). Men vid närmare granskning finner man att detta till stor del beror på att problemet börjar dyka upp tidigare hos män än hos kvinnor.

Således, även om schizofreni är lika vanligt hos båda könen, varierar dess utseende något. Män är mest benägna att utveckla detta tillstånd i slutet av tonåren eller början av tjugoårsåldern, medan kvinnor kan ha initiala symtom i tjugoårsåldern eller början av trettiotalet. Ju tidigare symtom uppträder, desto allvarligare är sjukdomsförloppet.

Således utgör ungdomar och unga vuxna tillsammans den demografiska grupp som är mest utsatt för schizofreni. I mycket sällsynta fall kan barn över 5 år utveckla symtom på schizofreni också. Omvänt, när en person är över 45, är det inte troligt att de utvecklar detta tillstånd alls.

Orsaker till schizofreni

Det finns fortfarande mycket mystik om orsaken till schizofreni, men vissa expertteorier tillskriver uppkomsten av schizofreni till ett antal genetiska och miljömässiga faktorer som samverkar för att orsaka denna typ av psykos hos en individ.

Några av de främsta bovarna i samband med ursprunget till schizofrena tendenser inkluderar:

1. Ärftlighet

Personer med en familjehistoria av denna sjukdom är mer benägna att utveckla schizofreni än andra.

Rent siffermässigt, om ingen av dina familjemedlemmar tidigare har diagnostiserats med schizofreni, är dina chanser att utveckla det troligen mindre än 1 procent. Risken ökar dock till 10 procent om en av dina föräldrar har schizofreni.

Forskningsbaserade bevis tyder på att en kombination av olika gener är ansvarig för denna ökade sårbarhet, inte bara en. Även om nedärvning av dessa gener kan göra en mer mottaglig, garanterar det inte att du kommer att utveckla denna sjukdom.

2. drogmissbruk

Missbruk kan utlösa episoder av schizofreni hos personer som redan är mottagliga för denna sjukdom. Vissa droger som marijuana, amfetamin, LSD eller kokain kan störa den kemiska balansen i hjärnan och leda till psykos.

3. Komplikationer i samband med förlossning

Vissa komplikationer i samband med förlossningen kan hindra utvecklingen av barnets hjärna och därmed bidra till utvecklingen av schizofreni senare i livet. Dessa inkluderar:

• för tidig förlossning
• Låg födelsevikt
• Gravida kvinnor med influensa eller någon virussjukdom
• Syrebrist eller kvävning under förlossningen

4. Hjärnkomplikationer

Forskning har avslöjat mindre strukturella och kemiska avvikelser i hjärnan hos personer med schizofreni som inte är begränsade till denna sjukdom enbart och som även har observerats hos mentalt stabila individer.

Det finns dock skäl att tro att schizofreni kan spåras tillbaka till en obalans av signalsubstanser som dopamin, serotonin och glutamat, som är kemikalier som överför meddelanden mellan nervceller i hjärnan.

Vissa experter har en teori om att denna defekt kan bero på prenatala komplikationer som hindrar hjärnans utveckling hos fostret. På grund av denna obalans kan patienter med schizofreni ha defekta kopplingar mellan hjärnceller, vilket kan översättas till hur deras hjärna reagerar på yttre stimuli.

5. Stress

Stressfulla händelser och upplevelser som förlust av en närstående, störningar relaterade till anställning eller mellanmänskliga relationer och fysiska, sexuella eller känslomässiga övergrepp kan leda till schizofreni hos en person som är predisponerad för att utveckla en psykotisk sjukdom.

Symtom i samband med schizofreni
Schizofreni kan ha långtidseffekter på ditt känslomässiga, kognitiva och beteendemässiga välbefinnande. Eftersom de flesta fall av schizofreni börjar under tonåren, som i sig är en övergångsfas som kännetecknas av känslomässiga, intellektuella och beteendeförändringar tillsammans med oberäkneliga humörsvängningar, försvinner dessa symtom ofta i förvirring eller förbises som tonårsutbrott.

Symtom associerade med schizofreni uppträder inte enhetligt bland alla patienter. I vissa fall kan du få en tydlig uppfattning om att allt inte är bra på grund av uppenbara symtom, medan andra kanske bara avslöjar drag av schizofreni när de börjar uttrycka sina tankar.

Förutom skillnaderna i typ av symtom varierar hur de uppträder också från person till person. Dessutom kan symtomen förvärras av stress och bristande coping-förmåga.

Symtom på schizofreni klassificeras i stort sett i följande kategorier enligt deras inneboende natur:

• Positiva symtom är främst psykotiska symtom som inte observeras hos friska individer; Dessa symtom gör att patienten tappar kontakten med verkligheten. Symtom som hallucinationer och vanföreställningar hänvisas till som positiva eftersom de ligger utanför ramarna för "normal upplevelse".
• Negativa symtom, som namnet antyder, definieras av en brist på normala känslor och beteenden. Detta inkluderar allmänt tillbakadragande från omvärlden, aktiviteter och social interaktion, att tala i en monoton ton, visa en onormal brist på ansiktsuttryck, försumma personlig hygien och oförmåga att uttrycka känslor och känna njutning. Dessa symtom uppträder ofta år innan den första prodromala episoden av schizofreni inträffade. Dessa lätta avvikelser fortsätter att hålla sig under radarn men blir gradvis mer och mer uppenbara. Det är svårt att definiera schizofreni bara utifrån dessa initiala symtom, eftersom många av dem även gäller andra psykiska tillstånd och lätt kan förväxlas med depression eller bipolär sjukdom.
• Kognitiva symtom är relaterade till olika aspekter av tänkandet såsom nedsatt minne, uppmärksamhet och koncentration. Dessa symtom är ofta för subtila för att upptäckas utan adekvat testning.
• Symtom på störning uppträder vanligtvis i form av oorganiserat beteende, förvrängt tal eller båda.
• Symtomen kan förvärras utan korrekt behandling och det kan vara svårt att behandla hos en patient som inte är förenlig med behandling.

Några vanliga symtom inkluderar:

• Hallucinationer som innebär att du helt och hållet föreställer saker i ditt sinne för att vara verkliga är symptom på denna typ av psykisk störning. Schizofreni rapporterar att de hör, ser, luktar, känner eller smakar saker som inte är verkliga. Men för patienter är dessa sensoriska upplevelser lika verkliga som de är. Den vanligaste formen av hallucinationer i samband med schizofreni är att höra röster.
• Schizofreni tenderar att framstå som vanföreställningar, ha orealistiska, förvrängda eller bisarra övertygelser med största övertygelse.
• De visar dåligt verkställande funktion, vilket innebär att de har problem med att bearbeta och tillämpa information som är viktig för beslutsfattande. Detta visar sig i deras fullständiga oförmåga att planera eller organisera sina liv.
• Personer med schizofreni har svårt att hänga med i sin tankeprocess och glider från en tanke till en annan. Detta återspeglas också i deras kommunikation, vilket vanligtvis är svårt att följa eftersom de hoppar från ämne till ämne utan någon uppenbar anledning.
• Personer med schizofreni kan visa ett allmänt ointresse och inte dra någon glädje av någon aktivitet eller relation.
• Personer med schizofreni tenderar att vara misstänksamma mot människors motiv och avsikter till den grad att de utvecklar fullständig paranoia. Som ett resultat isolerar de sig från de flesta människor och uttrycker till och med irrationell ilska eller rädsla mot dem som är kära för dem.
• De är benägna att få oförklarliga utbrott, utbrott av agitation och ohämmad aktivitet. På samma sätt kan de hamna i ett oförklarat tillstånd av känslomässigt och beteendemässigt lugn och apati där de kanske inte reagerar på ens de viktigaste situationerna.
• De har ofta självmordstankar och är mer benägna att vara ett hot mot sig själva än andra.
• De visar en total brist på personlig hygien och egenvård.
• De har svårt att kommunicera med människor och verkar vanligtvis obekväma i sammankomster. De föredrar att leva ett avskilt liv, snarare än att känna sig obekväma när de inleder eller fortsätter ett samtal.
• Ofta visar de felaktig hållning av kroppen.
• Personer med schizofreni har svårt att behålla och hämta information, även om de har lärt sig det eller skaffat det på kort tid.
  Personer med schizofreni kan ha mycket svårt att sova.
• De kan klä sig olämpligt, vilket kan återspegla en bristande koppling till sin omgivning och en fullständig ignorering av deras utseende.

Schizofrenibehandling

Eftersom den exakta orsaken till denna störning fortfarande är okänd, har medicinsk forskning misslyckats med att hitta ett botemedel mot schizofreni. Således är de flesta tillgängliga behandlingsstrategier för schizofreni inriktade på att hantera symtom och att hålla patienterna fungerande nog att leva ett produktivt liv.

Vissa människor svarar mer på behandling än andra, men professionell medicinsk hjälp är fortfarande oumbärlig för att hantera schizofreni.

Din vårdgivare kommer att ordinera lämpliga åtgärder efter att ha övervägt alla relevanta tecken och kommer att välja från följande blandade behandlingsalternativ:

1. Läkemedel

Din läkare kan ordinera "antipsykotiska" mediciner för att lindra symtom på schizofreni genom att minska biokemiska obalanser i hjärnan samt för att förhindra återfall.

Dessa mediciner tas vanligtvis dagligen i tablett- eller flytande form, tillsammans med antipsykotiska injektioner som kan ges en eller två gånger i månaden. Du måste samarbeta med din läkare för att hitta den perfekta kombinationen och dosen av antipsykotisk medicin som är bäst lämpad för just din situation.

Du bör under inga omständigheter självmedicinera, och ta alltid dessa mediciner under överinseende av en mentalvårdspersonal.

2. Psykologiska behandlingar

När du och din läkare har fokuserat på en medicinering som fungerar bäst, följer psykosocial terapi nästa steg i din behandlingsresa. Genom dessa terapisessioner kommer din läkare att ge de nödvändiga hanteringsmekanismerna för att hjälpa dig att möta de dagliga motgångarna i samband med schizofreni.

Detta steg är nödvändigt för att återställa grundläggande livskunskaper och lindra den dagliga kampen som hindrar schizofrena från att utföra de vanligaste uppgifterna som att laga mat, städa, hantera stress, handla, umgås, gå till skolan eller komma till jobbet.

Vidare hjälper psykosocial terapi patienter att bedöma hur deras tankar och beteende påverkas av de människor och det samhälle de lever i, och på så sätt utveckla sätt att ta itu med problematiska tendenser.

3. Tidiga insatser

När en läkare har diagnostiserat dig med den första episoden av schizofreni, kommer han eller hon att hänvisa dig till ett team av specialister som inkluderar psykiatriker, psykiatriker, psykologer, sjuksköterskor för mental hälsa, socialarbetare och stödpersonal.

Detta team för tidiga insatser tillhandahåller mångfacetterade och samordnade stödtjänster i form av medicinering, psykosocial terapi samt utbildnings- och arbetsmöjligheter för att hjälpa en person att återhämta sig från den tidiga strejken av psykos. Du förväntas påbörja behandlingen inom två veckor efter remissen.

schizofreni diagnos

 

Om din läkare misstänker att du kan ha schizofreni kommer han/hon att göra en grundlig undersökning av din medicinska och psykiatriska historia.

Eftersom schizofreni delar ett antal vanliga symtom med andra psykiska problem som bipolär sjukdom eller schizoaffektiv sjukdom, kommer läkaren först att utesluta alla andra möjligheter innan den kommer fram till en definitiv diagnos.

För detta ändamål kommer ett antal tester och en omfattande psykologisk utvärdering att hjälpa din vårdgivare att utesluta rollen av receptbelagda mediciner eller missbruk och korrekt bedöma ditt tillstånd och orsak.

För att vara schizofren måste diagnosen uppfylla följande kriterier:

• Om du upplever minst två av de vanligaste symtomen i samband med schizofreni under större delen av månaden. Dessa symtom inkluderar vanligtvis vanföreställningar, hallucinationer, osammanhängande tal, stela tankar eller beteende, eller negativa symtom såsom nedsatta känslor.
• Dina symtom försvagas så mycket att du inte kan utföra dagliga sysslor, gå i skolan, studera och uppfylla dina yrkesmässiga skyldigheter.
• Symtomen kvarstår längre än 6 månader.
• Alla andra möjliga orsaker, såsom droganvändning eller andra psykiska problem som bipolär sjukdom eller depression, uteslöts alla.

Din inställning till att behandla schizofreni spelar roll

Även om schizofrena lever i förnekelse av sin förvrängda känsla av verklighet, är det första steget mot att förbättra hälsan när du väl har fått diagnosen tillståndet att hantera det snarare än att bekämpa det.

Det är mycket viktigt att förbli engagerad i behandlingsprocessen genom att ta mediciner i tid och hålla jämna steg med dina medicinska och behandlingsmöten religiöst. Du måste också hjälpa dig själv genom att anta olika livsstilsförändringar som rekommenderas för just ditt tillstånd.

• Ta dig tid för lite träning i ditt dagliga schema. Du kan anpassa graden av fysisk aktivitet efter din komfort och ditt humör. Något så enkelt som en lätt 20-minuterspromenad på kvällen räcker för att klara din dagliga träningskvot. Du kan också välja mer aktiva pass, gärna på 20 minuter, tre gånger i veckan. Den här typen av adrenalinkick kommer att påskynda din puls och återuppliva ditt humör.
• Jag svär att inte använda droger. Om du har för vana att konsumera alkohol eller ta illegala droger för att lindra symtom, bör du söka akut medicinsk hjälp för att övervinna denna typ av droganvändning eftersom det kommer att negativt störa effektiviteten av dina ordinerade mediciner och förvärra dina symtom.
• Låt inte stigmat av schizofreni hindra dig från att bli bättre. Bristen på en tillförlitligt informerad diskurs om mental hälsa har lett till många av de ogrundade rädslor och missvisande benämningar som formar människors förståelse för frågor som schizofreni. Det är mycket viktigt för en person som diagnostiserats med detta problem att undvika sådana falska ljud. Du måste tro på återhämtningsprocessen för att det ska fungera. Omge dig med människor som ser dig som mer än bara en schizofren och ger dig den respekt, kärlek och stöd du förtjänar.
• Be din läkare vara säker på att du får bästa möjliga behandling. Arbeta nära din läkare genom att fortsätta att vara proaktivt involverad i behandlingsprocessen och att rapportera eventuella farhågor du kan ha angående potentiella biverkningar eller tvivel om val av läkemedel och dosering.
• Prenumerera på självhjälpsstrategier som hjälper dig att bättre hantera dina symtom. Det mångsidiga tillvägagångssättet för behandling täcker mycket fler baser än en enhandsberoende på enbart medicinering. Du ska må bra och gå på vanlig behandling.
• Tryck dig inte i hörnet. Låt dina vänner och familj stödja dig genom denna fråga. Schizofreni kan vara ett mycket isolerat tillstånd. Det är väldigt viktigt att du bekämpar din inneboende impuls att ta avstånd från alla, även de som betyder bäst för dig. Att omge dig med vänner och familj som förstår din inre kamp kan få dig att känna dig mindre ensam i sociala miljöer och hjälpa dig att göra övergången tillbaka till vardagens sociala liv smidigare. Dessutom hjälper det dig att hålla dig på rätt spår på vägen till återhämtning. Personer med schizofreni och deras familjemedlemmar kan gå med i självhjälps- och stödgrupper för att få ett bättre perspektiv på hur de ska hantera tillståndet.
• Vi strävar efter att leva ett meningsfullt liv. Begränsa inte ditt liv till enbart din sjukdom. Trots de uppenbara hindren finns det fortfarande en brist på möjligheter för dig att få meningsfulla livserfarenheter. Du är kvalificerad och rustad att leda ett produktivt och tillfredsställande professionellt och personligt liv som ingen annan. Du måste sätta upp dina livsmål och arbeta mot dem.
• Ät hälsosamt. Kosten spelar en viktig roll i nästan alla behandlingsstrategier, och detsamma gäller för schizofreni. Du kan öka dina chanser genom att äta en balanserad kost, med massor av färska grönsaker och frukter. Dessutom rekommenderas personer med detta tillstånd ofta att inkludera fiskoljetillskott, glycin och mat rik på antioxidanter i sin kost.
• Sluta röka. Försök att inte röka. Cigaretter skadar dina lungor, hjärta, cirkulationssystem och mage. Dessutom kan rökning spela en orsaksroll i uppkomsten av schizofrenispektrumstörningar och kan också påverka effektiviteten av den medicin du tar.

Hjälp dina nära och kära

Schizofreni kan vara en försvagande upplevelse för dem som lider av det. Därmed blir det deras vänners och familjemedlemmars plikt att kliva upp och bilda ett skyddsnät runt dem.

Men innan man kan hjälpa en person med schizofreni, är det viktigt att utbilda dig själv om detta komplexa tillstånd. Du måste agera utifrån en informerad och känslomässig inställning, annars kommer du bara att göra saken värre för den drabbade. Här är några sätt du kan visa stöd:

• Förbli alltid lugn när du svarar på en person med schizofreni. Människor med schizofreni upplever en förvrängd verklighetskänsla, men för dem verkar deras vanföreställningar och hallucinationer mycket verkliga. Att ignorera deras symptom som fiktiva kommer bara att förvandla dem till fientlighet mot all hjälp du kan behöva ge. Det är bäst att möta dem halvvägs genom att lugnt förklara att du ser saker annorlunda. Behandla dem med respekt och förståelse, inte dömande.
• Personer med schizofreni har svårt att koncentrera sig och kan ofta inte bearbeta information som presenteras för dem på ett logiskt sätt. Denna intellektuella funktionsnedsättning gör det i sin tur mycket svårt att utföra även de enklaste uppgifterna. Dessutom kanske en person med en vriden känsla för logik inte reagerar på saker och ting på samma sätt som de med sunda mentala förmågor. Detta kan vara frustrerande, men det är ingens fel.
• Man ska behandla människor med schizofreni som jämlika varelser. Den nedlåtande tonen skulle bara fjärma dem ännu mer. Var alltid respektfull när du hör dem, oavsett hur besynnerliga deras vanföreställningar kan vara. Men om du känner att deras beteende är så nära fara att de kan äventyra sitt eget eller någon annans välbefinnande, tolerera det inte. Var stödjande och snäll, men tillåt inte farligt eller olämpligt beteende.
• Hjälp dem att identifiera potentiella triggers så att de kan undvika dem. Du kan inte förvänta dig att en person långt från verkligheten ska ha en klar och objektiv förståelse för vad som händer med honom. Det är välönskarnas ansvar att få dem att förstå och undvika situationer som utlöser deras symtom eller orsakar återfall eller störningar av normala aktiviteter.
• Det enda sättet att tänka med schizofrena är genom ett empatiskt förhållningssätt. Det är ingen idé att argumentera med dem i ett försök att visa felet i deras vanföreställningar eller hallucinationer. Fokusera istället på de känslor som kan få dem att få dessa vanföreställningar eller hallucinationer.
• Vänner, familjemedlemmar och andra vårdgivare bör dela ansvaret för att patienten inte hamnar i behandlingsrutinen. Många schizofrena börjar minska sina medicindoser i samma ögonblick som de registrerar någon form av lättnad. Vissa kan ha reservationer mot läkemedlets biverkningar och försöka hoppa över dem. I sådana fall är det din skyldighet att uppmuntra patienten att ta sin medicin regelbundet så att symtomen inte återkommer eller förvärras.
• Lär dig om olika stödtjänster för vårdgivare genom din älskades vårdteam, regionala eller regionala hälsotjänster eller samhällsorganisationer.
• Om du misstänker att din älskade vänder sig till droger eller alkohol, skaffa honom eller henne omedelbar professionell hjälp innan det övergår till en fullständig missbruksstörning. Dessa giftiga ämnen är kända för att förvärra symtom på schizofreni och framkalla psykos.
• Du bör inte undergräva din mentala och fysiska hälsa när du tar hand om en annan person. Att ta hand om någon med schizofreni kan ta mycket av dig, och det är viktigt att du vet var du ska dra gränsen. Du kan spela din roll genom att stödja dem genom kampen och hjälpa dem att vara säkra, få behandling och ta ordinerade mediciner. Det finns dock mycket du kan göra för att hantera någon annans psykos. Att gå med i en stödgrupp för nära och kära med schizofreni och söka råd för alla familjemedlemmar kan hjälpa.

Kan schizofreni förebyggas?

Även om det inte finns några förebyggande medel för att förhindra utvecklingen av schizofreni, kan samarbete med din läkare för att identifiera potentiella riskfaktorer hjälpa till med dina odds.

Om inte annat bör vetskapen om att du kan hamna i riskkategorin bättre förbereda dig om dina farhågor skulle besannas och börja proaktiv behandling för att förhindra psykotiska symtom.

Pågående forskning har också fokuserat på utsatta populationer som visar en större predisposition för tillståndet eftersom sätt att förebygga det kan hittas.

schizofrenikomplikationer

De flesta schizofrena är så övertygade om sitt vanföreställningstillstånd att de ständigt ifrågasätter människors motiv och avsikter att få den hjälp de behöver.

I avsaknad av adekvat och snabb behandling kan denna sjukdom komma utom kontroll och leda till uppkomsten av ett antal långvariga komplikationer, som inkluderar:

• Ständig kamp med självmordstendenser och tankar som kan leda till självdöd
• Självskada och trauma
• känna sig deprimerad
• Överdrivet beroende av alkohol, tobak och andra droger
• Ångest och tvångssyndrom (OCD)
• Oförmåga att prestera på jobbet
• försämrad utbildningsprestation
• Socialt tillbakadragande leder till isolering
• Hälso- och medicinska problem
• falla offer
• Rättsliga och ekonomiska svårigheter och hemlöshet
• Sällsynta utbrott av aggression

När träffar du en läkare?

I det ögonblick du misstänker möjliga symtom på schizofreni hos dig själv eller någon annan, slösa inte tid på att få professionell hjälp från din läkare.

Ju tidigare du påbörjar behandlingen, desto bättre är prognosen. Det är viktigt att betona behovet av att söka professionell rådgivning hos en psykiater.

Till skillnad från många andra medicinska sjukdomar är den bästa behandlingen för schizofreni ett multimodalt tillvägagångssätt som inkluderar professionella vårdgivare, familj och vänner. Denna artikel är avsedd att beskriva processen för denna sjukdom, men inte alls att ersätta den primära behandlingsspecialisten för en patient med schizofreni.

sista ordet

Du kan trösta dig med att schizofreni är något hanterbar, så länge du följer din läkares råd och förblir engagerad i återhämtningsprocessen.

Att utbilda dig själv om tillståndet och förstå riskerna är avgörande för att förbättra din mentala hälsa och förhindra upprepning eller upprepning av anfall.